正文和尾部三部分组成。

1、首部

（1）标题。由制文单位和文书名称组成。如“X X市公安分局／治安案件

调解协议书”，分两行书写。

（2）当事人的基本情况，主要包括当事人的姓名、性别、年龄、职业、家

庄住址等。

2、正文。

（1）简明案由。即对违反治安管理行为发生的原因、经过、后果等作简明

扼要的介绍。

（2）达成协议的条款。主要包括双方互谅的内容，经济损失的承担内容，

赔偿损失和负担医疗费用的数额，钱物交付的具体日期等。

3、尾部。

（1）写明“本调解书与裁决书具有同等效力”。

（2）标明调解成立的日期。

（3）协议双方当事人、调解主持人（必须是公安民警）分别签名或盖章。

（4）落款时间及单位印章。